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广州市职工生育保险产前检查就医确认申请表 （填写前请仔细阅读第2页的填报须知） |
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参保人姓名 |
填写参保人姓名 |
身份证号码 |
填写参保人身份证号码 |
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预产期及办理时孕周 |
填写预产期与填表时的怀孕周数 |
联系人与联系电话 |
填写联系人姓名与手机号码，可填多个 |
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男职工未就业配偶姓名 （不属未就业配偶的无需填写） |
男职工未就业配偶办理，填写配偶姓名 |
男职工未就业配偶身份证号码 （不属未就业配偶的无需填写） |
男职工未就业配偶办理，填写配偶身份证号码 |
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产前检查选定医院 |
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产检选定医院 |
填写产检选定医院名称 |
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异地生育或实施计生手术，填写就医地 |
广州就医的不需要填写，需要异地产检、分娩引产流产或实施计生手术的填写到地级市即可（异地产检广州分娩需备注说明） |
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个人 意 见 |
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本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：
请务必仔细阅读填报须知，需要承诺内容为： 1.未就业配偶需承诺：本人及配偶承诺，女方在本市及市外均未就业，且未参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关待遇。 2.需要在不同市的异地不同医院产检分娩的，请说明原因。 3.其他需向医疗机构或医保经办机构说明的情况，也可在此栏列明。
本人签名： 填报日期：
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